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  • 1、専門医またはカウンセラーが24時間~48時間以内にご連絡いたします。
  • 2、無理な勧誘や営業は一切行いません。
  • 3、この無料相談では契約は発生しません。完全に無料のカウンセリング予約です。
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※ こちらのカウンセリング予約フォームは、初めてご利用される方のみのご予約フォームとなります。

2回目以降のご予約につきましてはお電話 0120-437-990 にてご予約くださいますようお願いいたします。

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    例) 新宿 花子
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    例) しんじゅくはなこ
  • 性別 必須
  • 年齢 必須
  • 電話番号 必須
    ※半角数字のみでご記入ください 例) 0120437990 ※ご確認のため、ご予約日の前日にお電話をさせて頂きますので繋がりやすい電話番号をご記入ください。
  • メールアドレス 必須
    例) example@shinjukubc.com ※ドメイン指定による受信拒否などを設定されている方は設定の解除、又は @shinjukubc.com の受信設定をお願い致します。 ※クリニックからの返信メールが届かない場合、メール受信設定が正常におこなえていない場合が御座います。その場合はお手数では御座いますが、お電話にてお問合せ下さい。
  • ご予約希望日 必須 新宿院:0120-437-990
    第1希望 必須      第2希望      ※ 3日以内のご予約やお急ぎの方は、各クリニックへのお電話にてお願い致します。
  • 当日の施術を希望されますか?必須
    ※当日の施術をご希望の場合でも、カウンセリング内容・施術内容により別日の施術となる場合がございます。
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    (ご相談内容を1つ以上ご選択下さい)
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